Online-Terminanfrage

Bitte beachten Sie, dass ich keine Physiotherapie mehr anbiete. Bitte verwenden Sie dieses Formular ausschließlich für Leistungen im Rahmen meiner Heilpraktiker-Tätigkeit. Herzlichen Dank!

    Persönliche Daten

    Osteopathie: Die Abrechnung erfolgt in Anlehnung an die Gebührenordnung Heilpraktiker bzw. bei Kassenpatienten zu Festsätzen der Osteopathie.

    Terminwunsch für

    Foto einer Verordnung/Überweisung über Osteopathie oder Chiropraktik (falls vorhanden)

    Gerne können Sie uns die Verordnung/Überweisung bereits als Foto hochladen.
    Bitte denken Sie aber daran, bei Ihrer ersten Behandlung das Original mitzubringen.

    Terminvereinbarung

    Bitte wählen Sie mögliche Termine

    Bitte beachten Sie:
    Sie können für einen Ersttermin auch eine E-Mail schicken, die ich zeitnah beantworte. Die weiteren Termine vereinbaren wir dann im Rahmen des Ersttermins miteinander.

    Dienstag
    Mittwoch
    Donnerstag
    Sonstige Anmerkungen (z. B. auch weitere terminrelevante Informationen wie z. B. Urlaub, sowie ggf. ein kurzer Hinweis zum Grund Ihres Besuchs)

    Bitte bringen Sie zum ersten Termin folgende Unterlagen mit:

    Diese und weitere Formulare finden Sie in unserem Download-Center.

    Unterschrift*

    Unterschreiben Sie bitte mit dem Finger oder dem Mauscursor.

    Alle Felder mit einem * sind Pflichtfelder.